Placenta praevia si abruptio placentae

Placenta praevia

Definitie: placenta inserata la nivelul segmentului inferior, inaintea drumului de exteriorizare a fatului.

Cauze:

-multiparitate;

-vascularizatie endometriala precara, care influenteaza negativ implantarea;

-avorturi repetate;

-uter cicatriceal (post operatii cezariene, perforatii, miometrectomii);

-insertie praevia in antecedente;

-placente cu insertie mare ( sarcina gemelara);-afectiuni ale mucoasei uterine : endometrite, hipoplazia, fibroame submucoase.

Semne si simptome de placenta praevia:

1) In cursul sarcinii si travaliu:

-hemoragia - care se produce din cauza rupturii vilozitatilor coriale crampon => exteriorizare de sange matern; sangerarea este accentuata.

2) Dupa nastere (complicatii):

-imposibilitate de contractie eficienta a uterului;

-instalarea tulburarilor de coagulare;

-fisuri.

In placenta praevia apar sangerari exteriorizate prin vagin, insa neinsotite de durere. Mai apar: paloare vertij, tahicardie, scaderea TA. Poate duce la ruptura spontana a membranelor si nastere prematura.

Tratament:

-In timpul sarcinii: in cazul hemoragiilor se recomanda spitalizare; se administreaza antispastice, beta-mimetice, antianemice.

-In timpul travaliului: daca conditiile permit, nasterea se poate realiza pe cale naturala, insa in cele mai multe cazuri se practica cezariana; cezariana poate fii urmata de histerectomie de necesitate (evacuarea uterului impreuna/sau nu cu anexele).

Abruptio placentae

Definitie: decolarea prematura de placenta normal inserata / hematom retroplacentar / apoplexia utero-placentara.

Cauze:

-cresterea fenomenelor de hipercoagulabilitate;

-disfunctia sistemului de coagulare uteroplacentar;

-modificari vasculare locale (vasculopatia placentara);

-boli vasculare materne;

-deficiente vitaminice;

-factori mecanici accidentali;

-multiparitatea;

-ruptura prematura a membranelor prelungita;

-apoplexia utero-placentara anterioara;

-alti factori: nervosi-soc psihic, anestezii loco-regionale, travalii rapide.

Apoplexia utero-placentara se poate complica ducand la intreruperea circulatiei materno-fetale, moartea fatului, fenomene de CID si chiar moartea mamei.

Semne si simptome: hipertonie uterina, sangerare vaginala, durere abdominala violenta cu stare sincopala, urmata de starea de soc cu paloare, transpiratii reci, senzatie de sete, anxietate, hipotensiune, tahicardie.

Tratament:

-profilactic: evitarea traumelor, a socurilor psihice, monitorizarea bolilor asociate sarcinii, indeosebi a hipertensiunii arteriale.

-curativ: ruperea artificiala a membranelor, evacuarea uterului post-partum, reanimarea.

Boala trofoblastica gestationala

Boala trofoblastica gestationala (BTG) este consecinta distrofiei si proliferarii vilozitatilor coriale de la nivelul trofoblastului. Mola hidatiforma benigna, mola invaziva, tumora trofoblastica a situsului placentar si coriocarcinomul, sunt incluse in conceptul de BTG.
Factorii de risc sunt: varsta mamei > 40 ani, rasa neagra, antecedentele molare, fumatul si regimul alimentar hipoproteic.
1) Mola hidatiforma:
a) Forma completa: lipseste complet embrionul; rezulta din ovul gol, fara material genetic, fecundat de doi spermatozoizi;

b) Forma partiala: embrion anormal ce rezulta din fecundarea unui ovul viabil de catre doi spermatozoizi (dispermie).

c) Mola invaziva: se caracterizeaza prin invazia vilozitatilor coriale in miometru si constatarea hiperplaziei trofoblastice in structura miometriala afectata. Macroscopic masa molei e formata din vezicule cu diametre variabile, sferice sau elipsoidale, translucide sau opace, legate prin filamente foarte fine, cu continut lichidian, clar sau opalescent. In aceasta situatie ovarele se transforma chistic. Se poate complica cu ascita, ruptura, hemoragie sau infectie.

d) Tumora trofoblastica a situsului placentar se caracterizeaza prin interesarea numai a citotrofoblastului vilozitar in patul de insertie al placentei.

2) Coriocarcinomul: Tumora constituita din toate tipurile de trofoblast, caracteristica fiind absenta vilozitatilor coriale. Se prezinta sub forma unui nodul rosu, friabil, foarte sangerand, care infiltreaza miometrul progresiv, profund, ulterior seroasa, parametrele, ligamentele rotunde. Exista si o extensie locala spre vagin. Disemineaza pe cale hematogena, cu localizare in special la nivelul plamanului.

Diagnostic clinic in BTG:

-Manifestari de sarcina mai accentuate, manifestate prin greata, varsaturi repetate si intense. Se asociaza cu pierderi neregulate de sange si eliminare de mici vezicule, cu hemoragie vaginala variabila.

-La examenul local vaginal: col modificat specific, evidentierea veziculelor molare, cu uter mai mare decat varsta gestationala, moale, greu delimitabil.

-Se poate asocia cu chisturi ovariene luteinice, hipertiroidism, insuficienta respiratorie acuta.

Diagnostic paraclinic in BTG:

-HCG in valori mai mari decat in mod normal;

-ecografie abdominala ce evidentiaza imaginea patognomonica de "fulgi de zapada";

-markeri tumorali;

-CT;

-RMN.

Diagnostic clinic si paraclinic in coriocarcinom:

- hemoragie variabila, persistenta, neregulata;

- dureri de intensitate scazuta sau lipsesc;

- la examenul cu valvele se evidentiaza o usoara crestere in volum a uterului de consistenta moale;

- mari cantitati de HCG;

- ecografic se observa o formatiune sferica, bine delimitata cu sediul intramiometrial;

- diseminarile pulmonare sunt observate cu ajutorul radiografiilor sau CT-ului.

Deoarece aceste situatii de sarcina sunt patologice conduita va fi evacuarea ei. Se va adauga in schema de tratament, administrarea de mono- sau polichimioterapice.

Dupa evacuarea unei astfel de sarcini se recomanda contraceptia hormonala pentru a evita aparitia unei sarcini in primul an dupa interventie

Management antepartum

Este deosebit de important ca in timpul sarcinii femeia sa viziteze medicul obstetrician care o va asista la nastere. In randurile ce urmeaza am sa descriu de cate ori trebuie vizitat medicul si ce investigatii trebuie efectuate pe timpul sarcinii.

Frecventa vizitelor la medic:

-din luna 1 pana in luna 6 vizitele vor fii lunare;

-din luna a 7-a pana in luna a 8-a inclusiv bilunar;

-in luna a noua saptamanal.

Schema vizitelor va fii urmatoarea: L1, L2, L3, L4, L5, L6, L7a, L7b, L8a, L8b, L9a, L9b, L9c, L9d. Prin urmare, teoretic vorbind, gravida trebuie sa viziteze medicul obstetrician de 14 ori pe parcursul sarcinii...Practic insa situatia nu se prezinta tocmai asa; numarul minim de vizite va fi cuprins intre 3 si 5 ori. (trimestrial in primele doua trimestre si de doua-trei ori in ultimul trimestru).

Ce investigatii trebuie facute?

Inca de la prima vizita trebuie realizata o anamneza foarte amanuntita incepand de la varsta mamei, istoricul medical, istoricul obstetrical si ginecologic etc.

Dupa discutia cu mama se vor efectua/masura:

-Inaltimea fundului uterin;

-Circumferinta abdominala : (la termen 92-100cm);

-Pelvimetrie externa: diametre osoase: bispinos=23-24cm, bicrest=27-28cm, bitrohanterian=31-32cm, antero-posterior=9-12 cm ;

-Pelvimetrie interna: masurarea diametrului obstetrical prin tact vaginal = 10,5-11cm;

-Se vor asculta BCF-urile (bataile cordului fetal) - cu ajutorul ecografiei cu functie Doppler.

-Se va masura tensiunea arteriala, greutatea, inaltimea.

De asemenea, atunci cand considera medicul necesar,deci nu la fiecare vizita, va indica efectuarea unei hemoleucograme, a unei biochimii, titruri de anticorpi (cand pacienta e suspecta de vreo boala infectioasa), grupa de sange si Rh-ul (atat a mamei cat si al tatalui), frotiu Babes-Papanicolau, alfa fetoproteina etc.

*In cazul in care se depisteaza anormalitati ale BCF, se pot realiza TNS (testul non-stress) si TSC (testul de stres la contractie).

*In cazul efectuarii unei ecografii se poate efectua si Scorul Biofizic Fetal, care se refera la : miscarile respiratorii fetale, miscarile mari ale corpului fetal, tonusul fetal, reactivitatea ritmului cardiac fetal, volumul amniotic apreciat calitativ.

*In cazul in care se suspicioneaza o suferinta fetala se recolteaza sange fetal din scalp (metoda Saling), sau sange matern (pentru determinarea estriolului plasmatic, HLP-hormon lactogen placentar, pregnandiolului, alfa fetoproteinei). De asmenea se poate efectua o amnioscopie/amniocenteza.

*Foarte important de stiut pentru mame este ca mai ales in ultimul trimestru de sarcina este bine sa stea intinse numai pe stanga si niciodata pe spate.

Diagnosticul prenatal al malformatiilor genetice

Sfatul genetic:

Reprezinta totalitatea datelor inregistrate in timpul consultului genetic, care cuprinde, pe langa consultul clinic multidisciplinar si acele investigatii genetice care se realizeaza cand se suspicioneaza o predispozitie de contactare a unei boli ereditare.
Sfatul genetic cuprinde informatii despre:

-anomalii congenitale ale copiilor nascuti anterior;
-antecedente heredo-colaterale de cancer, boli de inima sau boli psihice;
-amenoree primara, infertilitate, aspermie, dezvoltare sexuala deficitara;
-boli genetice, sindroame cromozomiale, defecte ale tubului neural;
-avorturi spontane, copii nascuti morti, sau decedati in primul an de viata;
-varsta mamei >35 ani;
-varsta tatalui >55 ani;
-expunerea la chimioterapice, radiatii, substante teratogene pe parcursul sarcinii;
-depistarea ecografica a unei anomalii fetale;
-cupluri cosangvine.
Momentul optim pentru diagnostic ar trebui sa fie preconceptional. Postconceptional, diagnosticul poate fi stabilit prin tehnici invazive si neinvazive cum ar fi: analiza cromozomiala, analiza trofoblastului si a placentei, analiza lichidului amniotic sau analiza sangelui fetal(care pot fi realizate prin amniocenteza), biopsie de vilozitate coriala, cordocenteza.

Diagnosticul genetic in utero:

Se efectueaza mai multe teste invazive sau neinvazive:

-Ecografia: cu sonda transvaginala in primul trimestru de sarcina si cu sonda transabdominala apoi;
-Dublul test: markeri serologici (PAPP-A si beta HCG) si translucenta nuchala (prin ecografie transvaginala;

-Triplul test: alfafetoproteina (AFP), estriolul neconjugat (uE3) / inhibina A si PAPP-A si gonadotrofina corionica umana (beta HCG);

-Varsta materna: riscul de a avea un copil cu sindrom Down (vezi prima imagine) este de 1 la 1300 pentru o femeie de 25 de ani, 1 la 365 pentru o femeie de 35 de ani si 1 la 30 la o femeie>45 de ani;

-Prelevarea de vilozitati coriale; (vezi in a doua imagine ce sunt vilozitatile coriale)

-Amniocenteza: prin aceasta investigatie se pot identifica boli ca sindromul Down, fibroza chistica, distrofia musculara, boala Tay-Sachs. (vezi ultima imagine)

Simtome care indica probleme in sarcina

Desi am mai pomenit si am sa mai pomenesc de acele simtome care nu sunt tocmai ok in sarcina, astazi m-am gandit sa va las sa accesati si alte surse de informatii.

Q bebe isi propune sa indemne viitoarele mamici ca la cele mai mici semne sa viziteze medicul. Pentru a citit tot click aici.

Yes answer descrie intr-o maniera originala cauzele de sangerare vaginala anormala in sarcina. Pentru mai multe click aici. (textul fiind tradus in google are mici erori).

Maskaran vorbeste despre durerile in ligamentele rotunde ce pot sa apara in perioada sarcinii. Click aici.

I-medic descrie toate cauzele de sangerare in sarcina, patologii pe care am sa le descriu pe larg in postarile urmatoare. Pentru textul pe larg click aici.

Sfatul medicului vorbeste despre pierderea unei sarcini si moartea neonatala. Click aici.

Organizatia Emma descrie complicatiile in timpul sarcinii cum este avortul spontan. Click aici.

Am prezentat mai sus cateva din site-urile unde exista informatiiutile despre sarcina...

Poate toata lumea se astepta sa descriu doar lucrurile frumoase in ceea ce priveste graviditatea, dar aceasta, ca orice alta modificare a organismului, prezinta riscuri de a se complica si de a nu decurge tocmai normal. Nu vreau sa sperii viitoarele mamici, dar vreau sa le responsabilizez in ceea ce priveste asumarea unei sarcini...9 luni de dezvoltare intra-uterina este o perioada scurta, dar in acelasi timp lunga pentru viitoarea mama, care trebuie sa stie inca de la inceput ce se intampla cu organismul ei...