LAUZIA

LAUZIA FIZIOLOGICA:

Lauzia se imparte in:

-lauzia imediata: primele 24 ore dupa nastere;

-lauzia propriu-zisa: primele 10-14 zile dupa nastere;

-lauzia tardiva: 6-8 saptamani (pana la aparitia primei menstruatii);

-lauzia indepartata: dureaza pana la restabilirea completa a organismului matern.

Modificari in lauzie:

-tegumentul: vergeturile violacee din sarcina devin albe-sidefii; pigmentatia caracteristica sarcinii dispare treptat;

-sistemul muscular si articular isi reiau treptat tonicitatea;

-respiratia revine la normal;

-aparatul cardio-vascular: pulsul-bradicardic imediat post-partum revine la normal in 2-3 zile, TA revine la valorile dinaintea sarcinii; hemoleucograma capata valori normale;

-aparatul digestiv: frecvent apare constipatia; hemoroizii cedeaza treptat;

-aparatul urinar: in primele 2-3 zile apare poliuria marcata;

-sistemul nervos: caracteristica este labilitatea psihica cu tendinte depresive;

-metabolismul: catabolic in primele zile apoi revine la normal.

-edemul vulvar dispare, vaginul supradestins in timpul nasterii revine la dimensiuni apropiate celor dinaintea sarcinii, uterul involueaza apropae complet in aproximativ 6 saptamani;

-endometrul se reface in mai multe faze; reluarea ciclului menstrual are loc la 6-8 saptamani.

Lohiile:

Sunt secretate de organele genitale, continand sange necoagulat, fragmente de tesut degenerate, plasma. Au miros fad, nespecific. Isi schimba progresiv cantitatea si aspectul:

-in primele 2-3 zile: sunt sangvinolente (rubra);

-in zilele 4-5 sunt sero-sangvinolente;

-in zilele 6-10 sunt seroase (serosa);

-dupa ziua 10 devin alb-galbui (alba);

-dupa trei saptamani se reduce cantitativ pana la disparitie .

Important de specificat aici este faptul ca igiena lauzei trebuie sa fie stricta. Dupa fiecare mictiune sau defecatie organele genitale se vor spala si apoi usca bine urmand a fi acoperite cu un torson steril. Laura va face dus cu apa nu foarte fierbinte pana in saptamana 6, cand poate sa faca baie in cada. Cicatricea perineala se va dezinfecta cu solutie antiseptica, se va usca complet si se va aplica o pulbere antiseptica si cicatrizanta.

Sanii si lactatia:

In trimestrul 3 de sarcina, inainte de nastere, se exteriorizeaza prima secretie mamelonara numita colostru.

Lactatia apre la 48 ore de la nastere. In zilele 2-3 dupa nastere apare "furia laptelui" caracterizata prin: neliniste si indispozitie, cefalee, sete pronuntata, jena dureroasa in miscarea bratelor, sani turgescenti si foarte sensibili, cu piele ce se destinde si devine lucioasa, mamelon turgescent si proeminent, uneori greturi si varsaturi.

Secretia lactata propriu-zisa apare aproximativ in ziua a 5-a.

Foarte important de specificat este faptul ca sanii trebuie mulsi chiar si in perioada de "furie a laptelui"desi procesul este foarte dureros. Nerealizarea acestei tehnici poate duce la ablactare. Desi nou-nascutul este hranit la san, sanii trebuie goliti de fiecare data; in ameliorarea jenei dureroase sunt utile aplicatiile de comprese reci sau administrarea progesteronului si analgezicelor in doze mici. De asemenea inainte si dupa alaptare sanii trebuie atent curatati. Dupa alaptare mameloanele se vor unge cu vaselina pentru a preveni fisurile/ragadele mamelonare.

Regimul alimentar:

La doua ore de la nastere, lauza poate incepe sa se realimenteze, preponderent cu lichide dulci. Din a doua zi se va trece la o alimentatie completa, cat mai variata, bogata in carne, fructe si zarzavaturi. Se vor evita in primele zile alimentele cu miros puternic, mezelurile, conservele, alcoolul, tutunul, cafeaua, condimentele. Este necesar un plus de aproximativ 800 cal pentru alaptare. O atentie crescuta trebuie acordata medicamentelor, majoritatea trecand in laptele matern, cu potential nociv pentru nou-nascut. Daca in ziua a treia lauza nu a avut scaun, se administreaza supozitoare cu glicerina, laxative usoare, sau se face clisma evacuatorie. Se pot administra si preparate antihemoroidale, desi hemoroizii regreseaza de obicei in cateva zile. Din ziua a 2-a dupa nastere se recomanda inceperea unui program de kinetoterapie.

Sexualitatea si contraceptia in lauzie:

Din cauza cicatricei de epiziotomie, activitatea sexuala poate fi stanjenitoare. Daca femeia alapteaza, vaginul e atrofic si uscat, cu lubrifiere insuficienta in timpul actului sexual. Din aceste considerente pana in 6 saptamani sexul va fi dureros si fara orgasm. Se recomanda abstinenta sau activitate sexuala rara pana la prima menstruatie.

Alaptarea poate fi considerata un mijloc de contraceptiv, dar nu este intotdeauna eficienta; tocmai de aceea prezervativul este unica metoda sigura si cea mai recomandata in aceasta perioada. Steriletul este interzis 3-6 luni dupa operatia cezariana, diafragma trebuie adaptata si verificata. Pilula contraceptiva se va administra din ziua 25 dupa nastere la femeile care NU alapteaza.

LAUZIA PATOLOGICA:

1) Hemoragia postpartum:

Orice sangerare care depaseste 500 ml la o nastere vaginala necomplicata si 1000 ml la o nastere prin operatie cezariana este considerata hemoragie. Poate fi precoce (apare in primele 24 ore) sau tardiva (apare dupa 24 ore, dar inainte de 6 saptamani).

2) Infectia puerperala:

-limitata: infectia perineala, infectia plagii vaginale, infectia plagii post operatie-cezariana, fasceita necrozanta;

-infectiile uterine: endometrita;

-infectii propagate: metroanexita, pelviperitonita puerperala, flegmoanele pelvine puerperale, peritonitele generalizate puerperale;

-infectii generalizate: septicemia si socul septic;

-infectii particulare: infectii urinare, infectii mamare, mastita.

3) Patologia trombo-embolica:

-tromboza venoasa profunda;

-tromboza pelvina septica.

4) Depresia si psihoza post-partum:

-"tristetea" post-partum;

-depresia post-partum;

-psihiza post-partum.

NASTEREA

La termen (38 de saptamani +/- 2 saptamani) fatul este pregatit sa se inscrie in procesul nasterii. De abicei acesta se roteste, astfel incat se orienteaza sa se angajeze cu craniul. Exista insa si alte prezentatii decat cea craniana.

Prezentatia craniana flectata: este singura varianta in care nasterea naturala nu prezinta nici un risc, acesta prezentatie fiind de fapt singura fiziologica, normala dintre toate.

Prezentatiile craniene deflectate:

-Prezentatia bregmatica: este o varianta deflectata a prezentatiei craniene care poate sa impuna operatie cezariana dar nu este obligatoriu.

-Prezentatia frontala: este eminamente distocica, impunandu-se operatia cezariana.

-Prezentatia faciala: impune si ea nasterea prin operatie cezariana.

Alte prezentatii:

-Prezentatia transversala: fatul este pozitionat "pe orizontala" pe cand pozitia sa normala pentru sarcina ar fi "verticala". Si in acest caz se impune operatie cezariana, inainte de instalarea travaliului.

-Prezentatia pelviana: se recomanda operatia cezariana, insa nasterea poate avea loc si pe cale joasa.

Semnele premonitorii nasterii (pretravaliul):

1) semne principale:

- aparitia contractiilor uterine dureroase (CUD). Sediul durerilor este initial vag lombo-abdominal, iar mai apoi se localizeaza la nivelul uterului. CUD la debut apar la 30 de minute sau la 20 de minute devenind progresiv mai frecvente si mai intense.

-pierderea dopului gelatinos: presupune aparitia la nivelul vulvei a unor secretii muco-gelatinoase cu striuri sangvinolente.

-ruptura pungii apelor anunta inceperea travaliuliu; se manifesta prin curgerea brusca si spontana, la nivelul vulvei, a unei cantitati mai mult sau mai putin importanta de lichid amniotic. Ruperea membranelor impune spitalizarea imediata a femeii insarcinate.

2)semne auxiliare:

-discrete dureri lombo-abdominale si in hipogastru;

-pozitia ortostatica si mersul devin dificile;

-mictiuni frecvente;

-respiratia femeii se usureaza;

-colul se inmoaie si mai mult si se scurteaza.

Nasterea are 4 perioade:

1) Dilatatia:

Reprezinta transformarea sub influenta CUD, a acanalului cervical intr-un orificiu larg, care permite iesirea fatului din uter. Trece prin etape succesive: formarea segmentului inferior, stergerea colului si dilatatia propriu-zisa ( care incepe la 2 cm si se termina la 10 cm-dilatatie completa)

2) Expulzia:

Este perioada nasterii prin care fatul traverseaza filiera pelvi-genitala materna printr-o miscare helicoidala. Cand prezentatia atinge stramtoarea inferioara (craniul este vizibil), CUD devin expulzive. Sub influenta CUD si a presei abdominale, perineul posterior se destinde, orificiul anal devine beant, progresiunea prezentatiei provocand emisiunea involuntara de urina si materii fecale. Degajarea se face cu deflectare si rotatie externa; trecerea prin orificiul vulvar trebuie sa fie prgresiva si controlata de cel care asista nasterea, pentru avitarea rupturilor perineului destinsla maximum. Pentru usurarea expulziei se practica, mai ales la primipare, epiziotomia.

3) Delivrenta:

Reprezinta perioada a treia sau expulzia placentei. Dupa expulzia fatului cordonul omilical este sectionat intre doua pense. Fatul este asezat pe masa de infasare, unde va fii aspirat de secretii; i se va efectua profilaxia infectiei oculare cu gonococ instituindu-se picaturi cu nitrat de argint in conjunctivele oculare. Fatul va fi apoi sters de vernix (stratul alb cu care sunt acoperiti nou-nascutii) si controlat de neonatolog. In functie de integritate, frecventa cardiaca si plans i se va acorda o "nota" care in termeni medicali este asa numitul scor Apgar. Delivrenta dureaza aproximativ 15-20 de minute. Dupa eliminarea placentei aceasta este luata in palme, invelita in membrane si rasucita pentru a favoriza decolarea completa a membranelor de pe peretii uterului; se evita resturile de membrane, motiv pentru care se recomanda controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine. Se administreaza intramuscular sau intravenos un derivat de secara cornuta sau produse semisintetice : Ergomet, Methergin, Ergonovin, substante ce au actiune uterotona. Se aplica torson steril vulvo-perineal si parturienta este sfatuita sa nu doarma in urmatoarele 2-3 ore.

4) Consolidarea hemostazei:

Reprezinta supravegherea atenta a lauzei in primele 2-4 ore de la nastere, perioada socotita ca apartinand nasterii. Specifice acestei perioade sunt frisonul si cresterea temperaturii, dar sub 38 grade C.

Nasterea prematura

O.M.S. (1961) considera prematura o nastere ce survine inainte de incheierea saptamanii 37 de gestatie (<259 zile). Potrivit Clasificarii Internationale a Maladiilor, limita inferioara de declarare a unui nascut viu este considerata greutatea de 500 g si/sau 22 de saptamani gestationale. In Romania insa limita inferioara este considerata saptamana 28 sau 1000 g greutate la nastere.

Factorii de risc ai nasterii premature:

1) Factorii generali si socio-demografici:

-varsta gravidei peste 35 de ani si sub 18 ani;

-varsta ginecologica redusa (mai putin de 2 ani intre menarha si sarcina);

-varsta paterna peste 45 ani;

-rasa neagra;

-statusul socio-economic precar;

-castigul ponderal deficitar in sarcina;

-prematuritatea gravidei;

-efortul fizic si stresul;

-violenta domestica;

-fumatul, alcoolul si consumul de droguri;

-activitatea sexuala excesiva pe parcursul trimestrelor 2-3.

2) Factorii nutritionali:

-anemia;

-statusul nutritional precar;

-deficit de micronutrienti.

3) Istoricul ginecologic si obstetrical:

-nasterea prematura in antecedente;

-avorturile la cerere;

-amenintarea de avort tratata;

-intervalul redus intre sarcini ( <6 luni intre o sarcina si alta);

-intervalul crescut intre sarcini. ( >10 ani intre o sarcina si alta).

4) Cauze materne:

-afectiunile cardio-pulmonare cronice;

-bolile infectioase;

-bolile digestive;

-endocrinopatiile;

-malformatiile uterine congenitale;

-anomaliile uterine castigate;

-incompetenta cervico-istmica;

-vaginoza bacteriana.

5) Cauze fetale:

-sarcina multipla;

-malformatii fetale;

-intarzierea de crestere intrauterina;

-prezentatiile distocice.

6) Cauze anexiale:

-placenta praevia;

-abruptio placentae;

-insuficienta placentara;

-hidramniosul;

-infectia intraamniotica.

Conduita la nasterea prematura:

Nasterea prematura trebuie sa se deruleze in unitati cu dotare corespunzatoare in ceea ce priveste sala de nastere si sectia de terapie intensiva neo-natala. Daca nasterea s-a produs intr-o maternitate de rang inferior, nou-nascutul va fi transportat de urgenta intr-o unitate abilitata pentru ingrijirea prematurilor.

Alegerea caii de nastere: in cazul prezentatiei pelviene se prefera nasterea prin operatie cezariana. In cazul prezentatie craniene, nasterea se va derula pe cale joasa, iar cezariana va avea indicatiile obstetricale obisnuite. In travaliu se va institui mamei o perfuzie cu ser glucozat, si vitamine din grupul B, vitamina C, K1, oxigenoterapie intermitenta. Este preferata analgezia epidurala. La nastere este obligatorie prezenta medicului neonatolog. Se va practica sistematic epiziotomia profilactica. Cordonul ombilical va fi clampat mai tarziu si se va mulge catre fat (modifica avantajos hemodinamica fetala). Dupa eliminarea placentei, controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine este obligatoriu.

In imagine: fat in prezentatie pelviana (de obicei o caracteristica a fetilor prematuri).

Sarcina multipla

Sarcina multipla reprezinta o sarcina cu doi sau mai multi feti.

Sarcina gemelara (cu doi feti), poate fi rezultatul fecundarii a doua ovule de catre doi spermatozoizi => gemeni dizigoti, sau poate fi rezultatul diviziunii oului (un singur ovul fecundat de un singur spermatozoid) in doi produsi de conceptie cu acelasi material genetic => gemeni monozigoti. Gemenii dizigoti prezinta fiecare cate o placenta, in schimb gemenii monozigoti, in functie de momentul la care se produce separarea celor doi embrioni pot prezenta particularitati astfel:

-gemeni monozigoti in sarcina bicoriala (doua placente) sau monocoriala (o placenta);

-sarcina gemelara monocoriala diamniotica (o singura placenta cu doi saci amniotici);

-sarcina gemelara monocoriala monoamniotica (o singura placenta cu un singur sac amniotic).

Asa zisii siamezi, gemenii conjugati sau monstrii dublii rezulta daca oul se divide mai tarziu de 10-14 zile de la aparitia sa.

Riscul ca o sarcina sa fie gemelara depinde de componenta ereditara (femeile ale caror mame / surori au gemeni au sansa mai mare de a avea gemeni, si de asemenea un factor exogen este reprezentat de tehnicile de reproducere asistata.

Complicatii unei sarcini gemelare pot fii: anemiile, castigul ponderal mai important, edeme ale membrelor inferioare mai frecvente, pre-eclampsia, placenta praevia, hidramniosul, avorturile spontane, ruptura prematura de membrane, nasteri premature, malformatii congenitale, sindromul transfuzional (sd. "transfuzor-transfuzat"=trecerea sangelui dintr-o circulatie placentara in alta prin anastomoze ce pot duce la dezvoltarea insuficienta a unuia dintre feti).

Managementul unei sarcini gemelare ar consta in suplimentarea cu fier si acid folic, evitarea exercitiilor fizice intense, odihna prelungita, controale prenatale frecvente, intreruperea activitatii profesionale din luna a 6-a de sarcina. De asemenea se mai practica cerclajul profilactic si utilizarea corticoizilor in cazul unei amenintari de nastere prematura inainte de 34 de saptamani, pentru accelerarea maturizarii pulmonare.

Embrioreductia este o metoda chimica de eliminare a fetilor in cazul unei sarcini multiple de 3 sau mai multi feti. Aceasta se efectueaza pe cale transvaginala sau transabdominala, introducand un ac sub control ecografic in toracele fetal sau in cordul fetal si injectand clorura de potasiu pentru a produce asistolie fetala. Aceasta se realizeaza in primul trimestru de sarcina.

Izoimunizarea si hipertensiunea in sarcina

Izoimunizarea:

Definitie: incompatibilitatea de grup sangvin sau Rh intre mama si fat.

Management: La prima consultatie prenatala se determina gravidei dar si tatalui copilului grupul sangvin si Rh-ul.

*Daca mama este Rh pozitiv nu poate sa apara izoimunizarea.

*Daca mama este Rh negativ si tatal Rh negativ nu poate sa apara izoimunizarea deoarece fatul va fi Rh negativ.

*Daca mama este Rh negativ si tatal este Rh pozitiv heterozigot sunt 50% sanse ca fatul sa fie Rh pozitiv si mama Rh negativ cu tata Rh pozitiv homozigot fatul este sigur Rh pozitiv => in aceasta ultima descriere sigur apare izoimunizarea.

La gravidele cu risc se determina titrul de anticorpi la prima vizita prenatala. Daca titrul ramane negativ tot timpul sarcinii inseamna ca nu s-a produs izoimunizarea dar este necesara o profilaxie speciala la nastere. Daca titrul de anticorpi anti-Rh devine pozitiv sarcina este considerata complicata prin izoimunizare Rh. Acestor gravide li se va efectua o amniocenteza si o cordocenteza, vizitele prenatale fiind in acest caz cu mult mai frecvente, monitoprizandu-se atent dezvoltarea fetala, grosimea si structura placentara etc.

Profilaxia speciala presupune administrarea de imunoglobulina antiD mamelor Rh negative ce au nascut feti Rh pozitiv. Se vor recolta doua probe de sange de la mama si doua de la fat-din cordonul ombilical. Din sangele venos matern se vor determina: grupa de sange, prezenta de anticorpi anti D, testul Kleihauer-Betke. Din sangele fetal se vor determina: grupa de sange, factorul Rh si testul Coombs direct. Astfel pot beneficia de profilaxie femeile Rh negative cu fat Rh pozitiv compatibil cu mama in sistemul ABO, daca testul Coombs direct e negativ si daca anticorpii anti-D din sangele matern sunt absenti. Se administreaza astfel intramuscular o doza standard de imunoglobulina anti D in primele 72 de ore de la nastere, dupa care se mai determina titrul de anticorpi la 6 luni si la un an iar daca acestia sunt absenti, profilaxia a fost reusita.

In cazul izoimunizarii se recomanda exsanguinotransfuzia +/- fototerapia cu lumina ultravioleta si tratament cu Fenobarbital.

Hipertensiunea in sarcina:

Definitie: Valori ale tensiunii arteriale sistolice > 140 mm Hg si a tensiunii diastolice > 90 mm Hg; de asemenea o crestere >30 mm Hg a tensiunii sistolice si >15 mm Hg a tensiunii diastolice constituie hipertensiunea gestationala.

Clasificare:

-Hipertensiune preexistenta sarcinii;

-Hipertensiune indusa de sarcina (HTAIS);

-Preeclampsia care reprezinta o hipertensiune (>140/90 mm Hg) asociata cu proteinurie (>100mg/dl);

-Eclampsia care se caracterizeaza prin aparitia de convulsii dupa 20 de saptamani de sarcina in absenta unei afectiuni ale SNC;

-Sindromul HELLP reprezinta aparitia hemolizei (anemie si cresterea bilirubinei, cresterea transaminazelor si scaderea numarului de trombocite).

Factori de risc: primiparitate, varsta>40 ani, rasa africana, antecedente de HTAIS, HTA cronica, boala renala cronica, diabet, sarcina gemelara.

Management:

Sunt obligatorii investigatii paraclinice ce vor include:EKG, biochimie inclusiv creatinina si acid uric, sumar de urina cu determinarea proteinuriei.

Pentru gravidele cu HTAIS usoara, inainte de termen se recomanda monitorizare atenta si efectuarea testelor non-stress la cel putin o data pe saptamana pana la 32 de saptamani de sarcina si de 2-3 ori pe saptamana pana la nastere.

Pentru gravidele cu HTAIS severa inainte de termen se recomanda tratament cu antihipertensive si sulfat de magneziu cu incercarea de a prelungi cat mai mult posibil gestatia.

Pentru gravidele aproape de termen cu HTAIS se recomanda inducerea travaliuliu sau nastere prin operatie cezariana.

Placenta praevia si abruptio placentae

Placenta praevia

Definitie: placenta inserata la nivelul segmentului inferior, inaintea drumului de exteriorizare a fatului.

Cauze:

-multiparitate;

-vascularizatie endometriala precara, care influenteaza negativ implantarea;

-avorturi repetate;

-uter cicatriceal (post operatii cezariene, perforatii, miometrectomii);

-insertie praevia in antecedente;

-placente cu insertie mare ( sarcina gemelara);-afectiuni ale mucoasei uterine : endometrite, hipoplazia, fibroame submucoase.

Semne si simptome de placenta praevia:

1) In cursul sarcinii si travaliu:

-hemoragia - care se produce din cauza rupturii vilozitatilor coriale crampon => exteriorizare de sange matern; sangerarea este accentuata.

2) Dupa nastere (complicatii):

-imposibilitate de contractie eficienta a uterului;

-instalarea tulburarilor de coagulare;

-fisuri.

In placenta praevia apar sangerari exteriorizate prin vagin, insa neinsotite de durere. Mai apar: paloare vertij, tahicardie, scaderea TA. Poate duce la ruptura spontana a membranelor si nastere prematura.

Tratament:

-In timpul sarcinii: in cazul hemoragiilor se recomanda spitalizare; se administreaza antispastice, beta-mimetice, antianemice.

-In timpul travaliului: daca conditiile permit, nasterea se poate realiza pe cale naturala, insa in cele mai multe cazuri se practica cezariana; cezariana poate fii urmata de histerectomie de necesitate (evacuarea uterului impreuna/sau nu cu anexele).

Abruptio placentae

Definitie: decolarea prematura de placenta normal inserata / hematom retroplacentar / apoplexia utero-placentara.

Cauze:

-cresterea fenomenelor de hipercoagulabilitate;

-disfunctia sistemului de coagulare uteroplacentar;

-modificari vasculare locale (vasculopatia placentara);

-boli vasculare materne;

-deficiente vitaminice;

-factori mecanici accidentali;

-multiparitatea;

-ruptura prematura a membranelor prelungita;

-apoplexia utero-placentara anterioara;

-alti factori: nervosi-soc psihic, anestezii loco-regionale, travalii rapide.

Apoplexia utero-placentara se poate complica ducand la intreruperea circulatiei materno-fetale, moartea fatului, fenomene de CID si chiar moartea mamei.

Semne si simptome: hipertonie uterina, sangerare vaginala, durere abdominala violenta cu stare sincopala, urmata de starea de soc cu paloare, transpiratii reci, senzatie de sete, anxietate, hipotensiune, tahicardie.

Tratament:

-profilactic: evitarea traumelor, a socurilor psihice, monitorizarea bolilor asociate sarcinii, indeosebi a hipertensiunii arteriale.

-curativ: ruperea artificiala a membranelor, evacuarea uterului post-partum, reanimarea.

Boala trofoblastica gestationala

Boala trofoblastica gestationala (BTG) este consecinta distrofiei si proliferarii vilozitatilor coriale de la nivelul trofoblastului. Mola hidatiforma benigna, mola invaziva, tumora trofoblastica a situsului placentar si coriocarcinomul, sunt incluse in conceptul de BTG.
Factorii de risc sunt: varsta mamei > 40 ani, rasa neagra, antecedentele molare, fumatul si regimul alimentar hipoproteic.
1) Mola hidatiforma:
a) Forma completa: lipseste complet embrionul; rezulta din ovul gol, fara material genetic, fecundat de doi spermatozoizi;

b) Forma partiala: embrion anormal ce rezulta din fecundarea unui ovul viabil de catre doi spermatozoizi (dispermie).

c) Mola invaziva: se caracterizeaza prin invazia vilozitatilor coriale in miometru si constatarea hiperplaziei trofoblastice in structura miometriala afectata. Macroscopic masa molei e formata din vezicule cu diametre variabile, sferice sau elipsoidale, translucide sau opace, legate prin filamente foarte fine, cu continut lichidian, clar sau opalescent. In aceasta situatie ovarele se transforma chistic. Se poate complica cu ascita, ruptura, hemoragie sau infectie.

d) Tumora trofoblastica a situsului placentar se caracterizeaza prin interesarea numai a citotrofoblastului vilozitar in patul de insertie al placentei.

2) Coriocarcinomul: Tumora constituita din toate tipurile de trofoblast, caracteristica fiind absenta vilozitatilor coriale. Se prezinta sub forma unui nodul rosu, friabil, foarte sangerand, care infiltreaza miometrul progresiv, profund, ulterior seroasa, parametrele, ligamentele rotunde. Exista si o extensie locala spre vagin. Disemineaza pe cale hematogena, cu localizare in special la nivelul plamanului.

Diagnostic clinic in BTG:

-Manifestari de sarcina mai accentuate, manifestate prin greata, varsaturi repetate si intense. Se asociaza cu pierderi neregulate de sange si eliminare de mici vezicule, cu hemoragie vaginala variabila.

-La examenul local vaginal: col modificat specific, evidentierea veziculelor molare, cu uter mai mare decat varsta gestationala, moale, greu delimitabil.

-Se poate asocia cu chisturi ovariene luteinice, hipertiroidism, insuficienta respiratorie acuta.

Diagnostic paraclinic in BTG:

-HCG in valori mai mari decat in mod normal;

-ecografie abdominala ce evidentiaza imaginea patognomonica de "fulgi de zapada";

-markeri tumorali;

-CT;

-RMN.

Diagnostic clinic si paraclinic in coriocarcinom:

- hemoragie variabila, persistenta, neregulata;

- dureri de intensitate scazuta sau lipsesc;

- la examenul cu valvele se evidentiaza o usoara crestere in volum a uterului de consistenta moale;

- mari cantitati de HCG;

- ecografic se observa o formatiune sferica, bine delimitata cu sediul intramiometrial;

- diseminarile pulmonare sunt observate cu ajutorul radiografiilor sau CT-ului.

Deoarece aceste situatii de sarcina sunt patologice conduita va fi evacuarea ei. Se va adauga in schema de tratament, administrarea de mono- sau polichimioterapice.

Dupa evacuarea unei astfel de sarcini se recomanda contraceptia hormonala pentru a evita aparitia unei sarcini in primul an dupa interventie

Diagnosticul prenatal al malformatiilor genetice

Sfatul genetic:

Reprezinta totalitatea datelor inregistrate in timpul consultului genetic, care cuprinde, pe langa consultul clinic multidisciplinar si acele investigatii genetice care se realizeaza cand se suspicioneaza o predispozitie de contactare a unei boli ereditare.
Sfatul genetic cuprinde informatii despre:

-anomalii congenitale ale copiilor nascuti anterior;
-antecedente heredo-colaterale de cancer, boli de inima sau boli psihice;
-amenoree primara, infertilitate, aspermie, dezvoltare sexuala deficitara;
-boli genetice, sindroame cromozomiale, defecte ale tubului neural;
-avorturi spontane, copii nascuti morti, sau decedati in primul an de viata;
-varsta mamei >35 ani;
-varsta tatalui >55 ani;
-expunerea la chimioterapice, radiatii, substante teratogene pe parcursul sarcinii;
-depistarea ecografica a unei anomalii fetale;
-cupluri cosangvine.
Momentul optim pentru diagnostic ar trebui sa fie preconceptional. Postconceptional, diagnosticul poate fi stabilit prin tehnici invazive si neinvazive cum ar fi: analiza cromozomiala, analiza trofoblastului si a placentei, analiza lichidului amniotic sau analiza sangelui fetal(care pot fi realizate prin amniocenteza), biopsie de vilozitate coriala, cordocenteza.

Diagnosticul genetic in utero:

Se efectueaza mai multe teste invazive sau neinvazive:

-Ecografia: cu sonda transvaginala in primul trimestru de sarcina si cu sonda transabdominala apoi;
-Dublul test: markeri serologici (PAPP-A si beta HCG) si translucenta nuchala (prin ecografie transvaginala;

-Triplul test: alfafetoproteina (AFP), estriolul neconjugat (uE3) / inhibina A si PAPP-A si gonadotrofina corionica umana (beta HCG);

-Varsta materna: riscul de a avea un copil cu sindrom Down (vezi prima imagine) este de 1 la 1300 pentru o femeie de 25 de ani, 1 la 365 pentru o femeie de 35 de ani si 1 la 30 la o femeie>45 de ani;

-Prelevarea de vilozitati coriale; (vezi in a doua imagine ce sunt vilozitatile coriale)

-Amniocenteza: prin aceasta investigatie se pot identifica boli ca sindromul Down, fibroza chistica, distrofia musculara, boala Tay-Sachs. (vezi ultima imagine)

Modificarile organismului in sarcina

I. Modificari metabolice:

a) Metabolismul apei si electrolitilor:

In cursul sarcinii, cresterea in greutate a gravidelor se face cu 1,2-1,5 kg/luna, si mare parte din greutatea castigata este de fapt apa; la termen sunt retinuti 7-8,5 l de apa. Din cauza apei in surplus apar edemele de sarcina (la nivelul fetei, mainilor si gambelor). Aceste edeme insa nu au nici o legatura cu aportul de sare, tocmai de aceea nu este necesara restrictia de sare din alimentatie. Valoarea normala a castigului ponderal in sarcina e situata in jurul valorii de 12,5 +/- 3 kg. O valoare >15,5 este considerata anormala, mai ales in situatia in care gravida castiga brusc in greutate.

Extra sfat: Pe parcursul sarcinii este indicat ca femeia gravida sa ingere >2,5 l de lichide. Consumul de fructe si legume proaspete, bine spalate, trebuie crescut. Nu este indicata renuntarea la sare, aceasta urmand a fi consumata la fel ca inainte de sarcina.

b) Metabolismul glucidic:

Glicemia materna incepe sa scada din saptamana 10, ajungans sa fie cu 10mg/100ml mai mica decat cea dinaintea sarcinii. Cresc nivelurile de insulina ceea ce determina cresterea apetitului gravidei si aportul alimentar. In a 2-a jumatate a sarcinii se inregistreaza o crestere a rezistentei la insulina => hiperglicemie postprandiala a gravidei.

Extra sfat: O femeie care spune ca, fiind insarcinata, trebuie sa manance cat doi, se insala amarnic...Aportul de hrana trebuie sa fie la fel, sau usor crescut, cu indicatia de a se consuma mai multe mese pe zi, in cantitati mai mici, cu alimente bogate in vitamine si minerale. Alimentatia trebuie suplimentata cu multivitamine si acid folic (care vor fi prescrise de medic!!!).

c) Metabolismul lipidic:

Organismul gravidei utilizeaza lipide pentru a acoperii propriile nevoi energetice si pentru a asigura un aport crescut de glucoza fatului. Nivelurile de lipide totale vor creste, desi colesterolul rau (LDL) va scadea in favoarea colesterolului bun (HDL).

Extra sfat: Gravidele trebuie sa stie ca este important consumul grasimilor "bune" in favoarea celor "rele". Prin urmare sunt recomandate pestele gras-bogat in omega 3, nucile, alunele, semintele, avocado, toate reprezentand surse importante de grasimi sanatoase.

d) Metabolismul proteic:

Nevoile de proteine cresc in sarcina din cauza unor procese implicate in dezvoltarea fatului, a placentei, sau a sanilor. Proteinele totale scad deoarece este retinuta o cantitate destul de mare: 900g de proteine.

Extra sfat: Nu tot ce e carne=proteina...Surse bune si sanatoase de proteine sunt fasolea, lintea, soia, nautul si mazarea. Totusi si carnea are avantajele ei: carnea de pui, ficatul de pasare sunt surse importante de proteine animale.

II. Modificarile principalelor sisteme:

a) Modificari hematologice:

Volumul sangvin creste cu 40-50%, volumul plasmatic cu 40% iar volumul eritrocitar cu doar 15% => o crestere a numarului de hematii. Aceste modificari impun suplimentarea cu acid folic si fier. Cantitatea de fier necesara in sarcina este repartizata astfel: pentru necesitatile fatului 250-300 mg, pentru placenta 450 mg, pentru pierderile de sange din timpul sarcinii 250 mg.

Extra sfat: Fierul se gaseste in carnea rosie, fructele de mare, dar si in spanac, caise, fasole boabe, alune, migdale, paine integrala, oua, soia.

b) Modificari in sistemul coagulo-litic:

Cresc factorii coagularii si numarul plachetelor sangvine scade ceea ce va determina o hipercoagulabilitate fiziologica.

c) Aparatul cardio-vascular:

Cordul va fi deplasat in sus. Frecventa cardiaca (pulsul) va creste cu 10-12 batai/minut. Tensiunea arteriala scade in sarcina. Poate sa se instaleze sindromul de cava (uterul gravid comprima vena cava inferioara), ceea ce impune interzicerea dormitului in decubit dorsal (cu fata in sus), si de asemenea pot sa apara varicele hidrostatice la nivelul membrelor inferioare, vulvei, vaselor hemoroidale sau venelor pelvisului.

Extra sfat: Gravida trebuie sa aibe in programul zilnic 15-20 minute destinate exercitiului fizic: plimbari, usoare flexii ale mainilor si picioarelor etc.

d) Aparatul respirator:

Apare o hipertrofiere a mucoasei cailor respiratorii ceea ce determina modificari ale vocii si tendinta la epistaxis (exteriorizare de sange pe nas). Frecventa respiratorie creste de la 16 la 18 respiratii/ minut. La sfarsitul sarcinii femeia poate prezenta un grad de dispnee (dificultate in respiratie).

Extra sfat: sunt recomandate exercitiile respiratorii; intreaba medicul de familie despre acestea.

e) Aparatul reno-ureteral:

Modificarile ce pot sa apara sunt: marirea rinichilor, dilatarea calicelor/bazinetului si a ureterelor => staza urinara => risc de aparitie a infectiilor urinare. De asemenea se intalneste polakiuria (mictiunile dese si in cantitate mica).

Extra sfat: consuma cantitatea de lichide recomandate si ai grija la igiena organelor genitale si la lenjeria intima; zona vulvara trebuie intretinuta curata si uscata si lenjeria de corp sa fie numai din materiale naturale (bumbac). De asemenea evita picioarele reci sau sezutul pe suprafete reci.

f) Aparatul digestiv:

Specifica pentru sarcina este aparitia sialoreei ( hipersalivatie). De asemena apare o ingrosare a gingiilor sub influenta progesteronului (epulis), ceea ce ar putea duce la aparitia gingivitelor. Foarte frecvent in sarcina apar constipatia, pirozisul (arsurile pe esofag) si dureri in hipocondrul drept (din cauza bilei marite in volum).

Extra sfat: Evita starile tensionale, spala-te mai frecvent pe dinti-pentru a preveni aparitia cariilor, consuma alimente bogate in vitamina C (macese, catina, kiwi), si consuma multe fibre (fructe uscate oleaginoase, cereale, legume uscate, legume verzi, fructe proaspete).

g) Sistemul endocrin:

Creste nivelul de estrogeni si progesteroni. Hipofiza materna creste in dimensiuni. FSH si LH sunt secretate in cantitati scazute, prolactina creste progresiv, MSH-ul creste (hormon responsabil de hiperpigmentarea pielii). De asemenea cresc valorile hormonilor tiroidieni cu cresterea glandei si de asemenea cresc hormonii suprarenalieni ( gucocorticoizii si mineralocorticoizii) fara vreo semnificatie patologica. PTH-ul creste insa calciul seric total scade.

Extra sfat: Consuma lapte si produse lactate.

Sarcina ectopica

Definitie: Localizarea ectopica a oului ce se nideaza si se dezvolta in afara unitatii uterine.

Localizare: tubara (interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara), ovariana (intra- si extrafoliculara), intramurala, cervicala si abdominala.

Sarcina extrauterina tubara necomplicata:

A.Simptome:

1) Intarzierea menstruala sau amenoree;

2) Sangerarea vaginala de origine uterina de culoare brun-negricioasa sau de aspect menstrual, de obicei abundenta care se poate opri spontan;

3) Durerea abdominala sau abdomino-pelvina cu caracter de colica in punct fix cu iradieri regionale si la distanta;

4) Tuburarile neuro-vegetative de sarcina: greturi, varsaturi etc sunt prezente dar mai estompate.

B.Semne:

-Tensiune arteriala marita si tahicardie (puls accelerat);

-Temperatura normala sau usor crescuta peste 37 grade Celsius;

-Alte semne se detecteaza de catre medicul obstetrician la inspectie (tegumente si mucoase usor palide din cauza anemiei ce insoteste sarcina ectopica), palparea abdomenului (evidentiaza o sensibilitate spontana) si tactul vaginal (volum uterin usor crescut, extrem de sensibil la palpare, cu fund de sac Douglas sensibil).

C. Diagnostic paraclinic:

-Determinarea HCG (in sange si in urina) si a progesteronului indica activitatea trofoblastului si prin urmare existenta unei sarcini. Valoarea HCG se dubleaza din 48 in 48 de ore in prima luna de sarcina.

-Ecografia transvaginala care surprinde: un uter gol, masa latero-uterina, colectie lichidiana mica retrouterina

-Celioscopia sau laparoscopia poate diagnostica dar si rezolva in acelasi timp o sarcina ectopica.

Sarcina extrauterina tubara complicata:

1) Inundatia peritoneala: apare durere brusca, sincopala, in pumnal, localizata in abdomenul inferios sau fosa iliaca cu iradiere inalta in umar, urmata de lipotimii. Pacienta prezinta paloare intensa, lizereu cianotic perioral, tensiune arteriala scazuta, tahicardie. Examenul abdominal local arata meteorism abdominal si sensibilitate la palpare, matitate deplasabila pe flancuri, culoare violacee a cicatricei ombilicale. Examenul genital se efectueaza cu mare dificultate si pune in evidenta sangerare redusa pe cale vaginala, durere intensa la palpare a fundului de sac Douglas, durere intensa la mobilizarea uterului si pe partea anexei afectate. Punctia vaginala extrage sange rosu, proaspat, incoagulabil.

2) Forme atipice: manifestate prin contractura abdominala, varsaturi, meteorism abdominal, icter, uneori CID: coagularea intravasculara diseminata, dureri in fosa iliaca dreapta (in pseudoapendicita), febra, sindrom dureros cu debut mai putin brutal.

3) Hematosalpinxul: prezinta aceleasi simptome ca o sarcina extrauterina necomplicata la care se adauga prezenta unei mase latero-uterine mai mari; anemie semnificativa; prezenta de sange in peritoneu, meteorism, mobilizarea dureroasa a uterului, durerea fundului de sac Douglas la tuseu vaginal.

4)Hematocelul: este o hemoragie inchistata in fundul de sac Douglas. Clinic simptomele sunt asemanatoare cu cele de la sarcina tubara necomplicata,dar mai accentuate: metroragii care persista de cateva saptamani, durere pelvina. Sunt prezenta subfebrilitati sau febra moderata, anemie, cu subicter conjunctival, masa pelvina ce deplaseaza uterul anterior. Paraclinic, beta HCG poate fi negativa (test de sarcina negativ); ecografia arata o tumora pelvina prost delimitata de aspect heterogen; puctia vaginala extrage sange incoagulabil.

Tratamentul sarcinii ectopice tubare:

1) Tratament medicamentos: Methotrexat, Clorura de potasiu, PGF, si glucoza hiperosmolara;

2) Tratament chirurgical: Laparoscopia, laparotomia sau salpingectomia partiala sau totala.

Forme particulare de sarcina ectopica:

A. Sarcina ovariana: are o simptomatologie comuna sarcinii tubare, diagnosticul de certitudine fiind intraoperator, si la examenul anatomopatologic.

B. Sarcina abdominala: clinic se constata tulburari gastro-intestinale severe, dureri abdominale intense, metroragii. Examenul local abdominal evidentiaza un fat sus situat, direct sub tegumente, fara interpozitia peretelui uterin si este extrem de facil de palpat. Bataile cordului fetal sunt intense. Tuseul vaginal evidentiaza un uter cu dimensiuni mult mai mici. Paraclinic radiografia abdominala si ecografia deceleaza pozitia inalta si anormala a fatului in mijlocul anselor intestinale si in afara uterului. Tratamentul este chirurgical prin laparotomie.

C. Sarcina cervicala: se manifesta prin amenoree, sangerare vaginala cu sau fara fragmente tisulare negricioase; semnele neuro-vegetative sunt atenuate. Nu este prezenta durerea. La examenul cu valvele se evidentiaza un col hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizatie accentuata, cu aspect caracteristic de "butoias".Paraclinic se constata prezenta unei sarcini. Chiuretajul uterin poate fi utilizat pentru diagnostic dar exista riscul unei hemoragii foarte importante. Examenul anatomo-patologic pune diagnosticul de certitudine.

D. Sarcina intramurala: reprezinta nidatia si dezvoltarea oului in grosimea miometrului. Dpdv clinic se caracterizeaza printr-o dezvoltare anormala a uterului, precum si printr-o durere situata la nivelul cantului uterin, persistenta, exacerbata de tactul uterin.

E. Alte forme rare de sarcina extrauterina: sarcina angulara, cornuala, in corn rudimentar, intraligamentara, ectopica multipla, dupa histerectomie.

Avortul spontan

Chiar daca o femeie a ramas insarcinata, nu trebuie sa ignore eventualele complicatii care pot aparea pe parcursul sarcinii. Am sa vorbesc despre principalele probleme pe care o femeie gravida le poate intampina pe parcursul celor 9 luni de gestatie.
AVORTUL SPONTAN
Definitie: Avortul este definit ca intreruperea de sarcina spontana sau provocata inainte de viabilitatea produsului de conceptie. Se poate clasifica astfel:
a) avort spontan - care survine "de la sine" in afara oricarei tentative voluntare sau generale de intrerupere a sarcinii;
b) avortul provocat - produs in urma unor manevre voluntare locale sau generale de intrerupere a sarcinii;
c) avortul terapeutic - avortul provocat in scopul prevenirii unor accidente materne determinate de o boala care s-ar agrava sub influenta sarcinii. In aceeasi categorie intra avortul eugenic destinat sa expulzeze un fat recunoscut ca purtator al unei tare ereditare sau congenitale.
Simtome in avortul spontan:
In cursul primelor doua trimestre de sarcina, pot aparea contractii uterine dureroase, insotite de hemoragie uterine, dilatatia colului si aparitia in orificiul cervical de parti ovulare sau expulzia produsului de conceptie. Asadar orice durere a abdomenului inferior sau a spatelui sau orice sangerare nu sunt normale sarcinii si prin urmare trebuie imediat anuntate medicului obstetrician.
Avortul spontan se desfasoara in mai multe etape:
Amenintarea de avort: este caracterizata prin mici pierderi de sange cu sau fara CUD-contractii uterine dureroase; colul este lung,inchis, ferm;
Iminenta de avort: metroragia (sangerarea) este prezenta in toate cazurile si este din ce in ce mai abundenta, cu CUD sau dureri continue cu sediul in hipogastru din ce in ce mai intense. Colul sufera modificari: este scurtat si pe cale sa se deschida.
Avortul propriu-zis: are o faza de avort incipient in care durerile pelvi-abdominale si/sau sacrate sunt de intensitate crescuta, metroragia este de o abundenta progresiva iar colul este deschis. Avortul in curs de efectuare este caracterizat de deschiderea colului pe toata lungimea sa, metroragia e abundenta si elemente ovulare strabat colul si se exteriorizeaza in vagin.
Avortul efectuat: poate sa fie complet (oul se elimina in intregime o data cu placenta) si incomplet (cand in cavitatea uterina sunt retinute resturi ovulare).
Avortul complet apare de obicei in sarcinile mici (primele 6 saptamani)
Avortul incomplet este mai frecvent, continutul uterin fiind expulzat doar partial, necesitand interventie medicala (chiuretaj).
Cauze de avort:
a) Factori ovulari:
Avortul genetic: cand apar modificari cromozomiale de numar, forma, configuratie.
Avortul de origine gametica: anomalii morfofiziologice ale gametilor din cauza unor factori fizici (traumatisme), chimici (unele medicamente, radiatii etc), infectiosi (rubeola), metabolici (diabetul zaharat) sau spontane.
Avortul de cauza ovulare: datorat fie malformatiilor embrionului fie ale placentei
Avortul endocrin: deficientele enzimatice, biologice, functionale ale placentei, ale corpului galben ovarian sau a ambelor ce secreta hormonii de sarcina suc la insuficienta secretiei hormonale: estrogeni, progesteroni, HCG.
b) Factori materni:
Cauze uterine:
-Endometritele si sinechiile uterine. Unele boli ca: toxoplasma, rubeola, cytomegalovirusul, herpesul, chlamydia, dar si vaginoza bacteriana pot provoca avorturi sporadice de trimestrul doi.
-Modificarile anatomice ale muschiului uterin (malformatii, tumori benigne ca fibromul).
-Insuficienta cervico-istmica: care duce la dilatatia progresiva a colului, mai ales in sarcinile gemelare; pentru a preveni un avort spontan se aplica cerclajul.
Cauze anexiale:
-Boli infectioase;
-Bolile infectioase cronice: sifilisul, infectii latente (toxoplasmoze, viroze, mycoplasme);
-Stari patologice cronice: cauzate de nefropatii, cardiopatii, boli vasculare, boli hematologice, diabetul zaharat etc;
-Boli endocrine materne: diabetul insipid, hiper- sau hipotiroidismul, insuficiente sau hipersecretia glandei suprarenale, boli ale hipofizei.
-Avortul imunologic: incompatibilitatea sangvina Rh.
c) Factori externi: fizici, chimici si biologici.
-Carentele alimentare pot produce avorturi spontane fie prin denutritie generala, fie prin lipsa de elemente energetice. Prin urmare o gravida are nevoie de urmatoarele proprietati nutritive: acizii aminati de tipul cistina, triptofan, substante lipidice ca: acidul linoleic-vitamina F, vitamina E, vitaminele A,B,C, acidul folic, si minerale ca iodul etc.
-Intoxicatiile exogene: alterarea procesului de morfogeneza placentara, malformatii, tulburari de circulatie utero-placentara: saturnismul, alcoolismul, tabagismul, intoxicatii cu droguri halucinogene etc.
-Traumatismele: accidentale sau psihice. Cele accidentale pot provoca avortul prin hemoragii uterine, dezlipiri placentare, soc, iar cele psihice se refera la emotii puternice care determina secretia brutala de hormoni ocitocici.
Schema de tratament in avort, care se va aplica numai in spital:
1) Amenintarea de avort necesita repaus la pat, antispastice, beta mimetice si progestative (Duphaston, Utrogestan);
2) Iminenta de avort: repaus la pat, progestative si eventual antispastice + reechilibrare hidrica prin perfuzii in cazul metroragiilor abundente;
3) Avortul in curs-avortul incomplet: golirea completa uterina prin aspiratie si/sau chiuretaj;
4) Avortul retinut: evacuare prin aspiratie si/sau chiuretaj, iar daca sarcina este mai mare se va recurge la metodele de inductie ale avortului mare;
5) Avortul endocrin: se va administra HCG 10000 UI intramuscular.
6) Avortul imunologic: Se administreaza Aspirina si Prednison.
7) Avortul genetic: se pot realiza ulterior inseminari artificiale sau fertilizari in vitro.
Complicatiile avortului:
-Complicatii ginecologice: leziunile inflamatorii cronice reziduale, sterilitatea, sechele menstruale, complicatii sexuale si generale prin castrare.
-Complicatii obstetricale: sarcina extrauterina, complicatii postabortum, nasterile premature, tulburarile de placentatie, tulburarile de dilatatie in travaliu, izoimunizarea Rh.

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Diagnosticul de laborator al sarcinii
Testele de sarcina se bazeaza pe determinarea in sangele sau urina femeii gravide a prezentei HCG.Valori ale HCG in urina de peste 8-10UI/L sunt specifice sarcinii.
Nivelurile HCG evidentiaza activitatea trofoblastului si nu faprtul ca embrionul este viu.HCG este detectabil din ziua a 7-a de la fecundare,nivelul sau plasmatic creste cu 66% la fiecare 48 h si se dubleaza la fiecare 3 zile, atinge un maxim intre saptamanile 8-12(150 mii UI/L), scade rapid intre saptamanile 14-18, se mentine la valori de aproximativ 5000 UI/L pana la sfarsitul gestatiei si dispare din ser la aproximativ 5 zile dupa nastere.
Prezenta HCG poate fi identificata prin teste de hemaglutino-inhibare si latex aglutino-inhibare.Ele permit detectarea HCG de la valori de 500 pana la 1000 UI/L la 25-28 zile de la fecundare.
Tehnicile moderne identifica specific lantul beta al HCG, avand o specificitate si o semnibilitate mult crescuta.Determinarea sanguina a beta-HCG este metoda cea mai utila si eficienta pentru diagnosticul sarcinii, intrauterine sau extrauterine.
Testete RIA (radioimunoassay) evidentiaza nivele serice beta-HCG de 1-25 mUI/mL la 7-10 zile de la fecundatie (chiar in momentul ovoimplantatiei), sarcina fiind diagnosticata cu 5-7 zile inaintea datei la care ar tebui sa apara menstruatia.
Testele enzimatice de imunoabsorbtie (ELISA) depisteaza nivelele de HCG de 5-50 mUI/mL, ce corespund la aproximativ 15 zile de la fecundatie.
Testele RRA (radioreceptorassay) au ca principiu dozarea HCG prin receptorii sai, avand o precizie diagnostica de 100% daca este efectuat la data cand ar fi trebuit sa apara sangerarea menstruala.
Testele ELISA si RIA cu anticorpi monoclonali au o sensibilitate de 100%.
In cursul testelor imunologice de depistare a sarcinii pot aparea rezultate fals-negative(varsta sarcinii prea mica pentru sensibilitatea testului, avort iminent sau sarcina ectopica, urina prea diluata, interferente cu medicamente, etc.) sau fals pozitive( avort recent,tratamente cu HCG, tirotoxicoza, sinteza paraneoplazica de HCG, proteinurie, hematurie, etc.)
Diagnosticul ecografic al sarcinii:
In primul trimestru ecografia evidentiaza prezenta/absenta sacului ovular, identificarea embrionului sau fatului, numarul fetilor, prezenta/absenta activitatii cardiace, lungimea cranio-caudala, evaluarea uterului si a anexelor fetale.
In primul trimestru ecografia transvaginala (cu sonda transvaginala) furnizeaza informatii mai precise si mai precoce decat cea transabdominala (cu sonda abdominala).
Sacul ovular este identificat din S4 de amenoree la ecografia transvaginala si la S5 prin ecografia trasabdominala.Pulsatiile tubului cardiac primitiv sunt evidentiate din S5-S6 cu sonda vaginala si pot fi obiectivate acustic prin intermediul efectului Doppler al aparatului ecografic.
Marimea sacului ovular se masoara in sarcinile incipiente.Parametrul ecografic CRL (crown rupm length) se masoara intre S7-S13, permitand stabilirea varstei gestationale.

Diagnosticul clinic al sarcinii

Diagnosticul clinic al sarcinii se bazeaza pe trei elemente fundamentale:

-amenoreea (lipsa menstruatiei);

-manifestarile functionale;

-modificarile organelor genitale.

Amenoreea reprezinta aproape intotdeauna primul semn de sarcina la o femeie tanara,normal menstruata,si fara o alta cauza de amenoree.Uneori pot persista mici sangerari pana in luna a 4-a,cand se produce coalescenta caducii reflectate de cea parietala.

Manifestarile functionale sunt frecvente dar nu sunt obligatorii.Ele pot fi:

-digestive: greturi, varsaturi, sialoree (hipersalivatie), constipatie;

-urinare: polakiurie;

-neuropsihice: emotivitate, fatigabilitate, perturbari ale ritmului somn veghe;

-cresterea temperaturii bazale (37,1-37,5 grade C);

-congestie mamara - senzatie de tensiune in sani.

Inspectia evidentiaza o serie de semne care apar in primul trimestru si se accentueaza in perioada urmatoare:

-modificari tegumentare: hiperpigmentarea liniei albe, aparitiei cloasmei gravidice;

-modificari mamare: marirea sanilor (din saptamana 6), aparitia retelei vasculare Haller (retea venoasa subcutanata), aparitia tuberculilor Montgomery din saptamana 8-10(hipertrofierea glandelor sebacee perimamelonare), hiperpigmentarea areolelor mamare si a mamelonului, aparitia areolei secundare;

-exprimarea mamelonului (nerecomandata) poate genera cateva picaturi de colostru;

-epulis gravidarum = hipertrofierea papilelor gingivale interdentare si a gingiilor.

Palparea poate indica fundul uterin la sarsitul lunii a treia, cand acesta depaseste simfiza pubiana.

Examenul clinic, pe care il au in atributie in general medicii, evidentiaza la examenul cu valvele si tuseul vaginal, modificari specifice de sarcina (coloratie, secretie, imbibitie de sarcina, modificari ale uterului, etc.).