LAUZIA

LAUZIA FIZIOLOGICA:

Lauzia se imparte in:

-lauzia imediata: primele 24 ore dupa nastere;

-lauzia propriu-zisa: primele 10-14 zile dupa nastere;

-lauzia tardiva: 6-8 saptamani (pana la aparitia primei menstruatii);

-lauzia indepartata: dureaza pana la restabilirea completa a organismului matern.

Modificari in lauzie:

-tegumentul: vergeturile violacee din sarcina devin albe-sidefii; pigmentatia caracteristica sarcinii dispare treptat;

-sistemul muscular si articular isi reiau treptat tonicitatea;

-respiratia revine la normal;

-aparatul cardio-vascular: pulsul-bradicardic imediat post-partum revine la normal in 2-3 zile, TA revine la valorile dinaintea sarcinii; hemoleucograma capata valori normale;

-aparatul digestiv: frecvent apare constipatia; hemoroizii cedeaza treptat;

-aparatul urinar: in primele 2-3 zile apare poliuria marcata;

-sistemul nervos: caracteristica este labilitatea psihica cu tendinte depresive;

-metabolismul: catabolic in primele zile apoi revine la normal.

-edemul vulvar dispare, vaginul supradestins in timpul nasterii revine la dimensiuni apropiate celor dinaintea sarcinii, uterul involueaza apropae complet in aproximativ 6 saptamani;

-endometrul se reface in mai multe faze; reluarea ciclului menstrual are loc la 6-8 saptamani.

Lohiile:

Sunt secretate de organele genitale, continand sange necoagulat, fragmente de tesut degenerate, plasma. Au miros fad, nespecific. Isi schimba progresiv cantitatea si aspectul:

-in primele 2-3 zile: sunt sangvinolente (rubra);

-in zilele 4-5 sunt sero-sangvinolente;

-in zilele 6-10 sunt seroase (serosa);

-dupa ziua 10 devin alb-galbui (alba);

-dupa trei saptamani se reduce cantitativ pana la disparitie .

Important de specificat aici este faptul ca igiena lauzei trebuie sa fie stricta. Dupa fiecare mictiune sau defecatie organele genitale se vor spala si apoi usca bine urmand a fi acoperite cu un torson steril. Laura va face dus cu apa nu foarte fierbinte pana in saptamana 6, cand poate sa faca baie in cada. Cicatricea perineala se va dezinfecta cu solutie antiseptica, se va usca complet si se va aplica o pulbere antiseptica si cicatrizanta.

Sanii si lactatia:

In trimestrul 3 de sarcina, inainte de nastere, se exteriorizeaza prima secretie mamelonara numita colostru.

Lactatia apre la 48 ore de la nastere. In zilele 2-3 dupa nastere apare "furia laptelui" caracterizata prin: neliniste si indispozitie, cefalee, sete pronuntata, jena dureroasa in miscarea bratelor, sani turgescenti si foarte sensibili, cu piele ce se destinde si devine lucioasa, mamelon turgescent si proeminent, uneori greturi si varsaturi.

Secretia lactata propriu-zisa apare aproximativ in ziua a 5-a.

Foarte important de specificat este faptul ca sanii trebuie mulsi chiar si in perioada de "furie a laptelui"desi procesul este foarte dureros. Nerealizarea acestei tehnici poate duce la ablactare. Desi nou-nascutul este hranit la san, sanii trebuie goliti de fiecare data; in ameliorarea jenei dureroase sunt utile aplicatiile de comprese reci sau administrarea progesteronului si analgezicelor in doze mici. De asemenea inainte si dupa alaptare sanii trebuie atent curatati. Dupa alaptare mameloanele se vor unge cu vaselina pentru a preveni fisurile/ragadele mamelonare.

Regimul alimentar:

La doua ore de la nastere, lauza poate incepe sa se realimenteze, preponderent cu lichide dulci. Din a doua zi se va trece la o alimentatie completa, cat mai variata, bogata in carne, fructe si zarzavaturi. Se vor evita in primele zile alimentele cu miros puternic, mezelurile, conservele, alcoolul, tutunul, cafeaua, condimentele. Este necesar un plus de aproximativ 800 cal pentru alaptare. O atentie crescuta trebuie acordata medicamentelor, majoritatea trecand in laptele matern, cu potential nociv pentru nou-nascut. Daca in ziua a treia lauza nu a avut scaun, se administreaza supozitoare cu glicerina, laxative usoare, sau se face clisma evacuatorie. Se pot administra si preparate antihemoroidale, desi hemoroizii regreseaza de obicei in cateva zile. Din ziua a 2-a dupa nastere se recomanda inceperea unui program de kinetoterapie.

Sexualitatea si contraceptia in lauzie:

Din cauza cicatricei de epiziotomie, activitatea sexuala poate fi stanjenitoare. Daca femeia alapteaza, vaginul e atrofic si uscat, cu lubrifiere insuficienta in timpul actului sexual. Din aceste considerente pana in 6 saptamani sexul va fi dureros si fara orgasm. Se recomanda abstinenta sau activitate sexuala rara pana la prima menstruatie.

Alaptarea poate fi considerata un mijloc de contraceptiv, dar nu este intotdeauna eficienta; tocmai de aceea prezervativul este unica metoda sigura si cea mai recomandata in aceasta perioada. Steriletul este interzis 3-6 luni dupa operatia cezariana, diafragma trebuie adaptata si verificata. Pilula contraceptiva se va administra din ziua 25 dupa nastere la femeile care NU alapteaza.

LAUZIA PATOLOGICA:

1) Hemoragia postpartum:

Orice sangerare care depaseste 500 ml la o nastere vaginala necomplicata si 1000 ml la o nastere prin operatie cezariana este considerata hemoragie. Poate fi precoce (apare in primele 24 ore) sau tardiva (apare dupa 24 ore, dar inainte de 6 saptamani).

2) Infectia puerperala:

-limitata: infectia perineala, infectia plagii vaginale, infectia plagii post operatie-cezariana, fasceita necrozanta;

-infectiile uterine: endometrita;

-infectii propagate: metroanexita, pelviperitonita puerperala, flegmoanele pelvine puerperale, peritonitele generalizate puerperale;

-infectii generalizate: septicemia si socul septic;

-infectii particulare: infectii urinare, infectii mamare, mastita.

3) Patologia trombo-embolica:

-tromboza venoasa profunda;

-tromboza pelvina septica.

4) Depresia si psihoza post-partum:

-"tristetea" post-partum;

-depresia post-partum;

-psihiza post-partum.

NASTEREA

La termen (38 de saptamani +/- 2 saptamani) fatul este pregatit sa se inscrie in procesul nasterii. De abicei acesta se roteste, astfel incat se orienteaza sa se angajeze cu craniul. Exista insa si alte prezentatii decat cea craniana.

Prezentatia craniana flectata: este singura varianta in care nasterea naturala nu prezinta nici un risc, acesta prezentatie fiind de fapt singura fiziologica, normala dintre toate.

Prezentatiile craniene deflectate:

-Prezentatia bregmatica: este o varianta deflectata a prezentatiei craniene care poate sa impuna operatie cezariana dar nu este obligatoriu.

-Prezentatia frontala: este eminamente distocica, impunandu-se operatia cezariana.

-Prezentatia faciala: impune si ea nasterea prin operatie cezariana.

Alte prezentatii:

-Prezentatia transversala: fatul este pozitionat "pe orizontala" pe cand pozitia sa normala pentru sarcina ar fi "verticala". Si in acest caz se impune operatie cezariana, inainte de instalarea travaliului.

-Prezentatia pelviana: se recomanda operatia cezariana, insa nasterea poate avea loc si pe cale joasa.

Semnele premonitorii nasterii (pretravaliul):

1) semne principale:

- aparitia contractiilor uterine dureroase (CUD). Sediul durerilor este initial vag lombo-abdominal, iar mai apoi se localizeaza la nivelul uterului. CUD la debut apar la 30 de minute sau la 20 de minute devenind progresiv mai frecvente si mai intense.

-pierderea dopului gelatinos: presupune aparitia la nivelul vulvei a unor secretii muco-gelatinoase cu striuri sangvinolente.

-ruptura pungii apelor anunta inceperea travaliuliu; se manifesta prin curgerea brusca si spontana, la nivelul vulvei, a unei cantitati mai mult sau mai putin importanta de lichid amniotic. Ruperea membranelor impune spitalizarea imediata a femeii insarcinate.

2)semne auxiliare:

-discrete dureri lombo-abdominale si in hipogastru;

-pozitia ortostatica si mersul devin dificile;

-mictiuni frecvente;

-respiratia femeii se usureaza;

-colul se inmoaie si mai mult si se scurteaza.

Nasterea are 4 perioade:

1) Dilatatia:

Reprezinta transformarea sub influenta CUD, a acanalului cervical intr-un orificiu larg, care permite iesirea fatului din uter. Trece prin etape succesive: formarea segmentului inferior, stergerea colului si dilatatia propriu-zisa ( care incepe la 2 cm si se termina la 10 cm-dilatatie completa)

2) Expulzia:

Este perioada nasterii prin care fatul traverseaza filiera pelvi-genitala materna printr-o miscare helicoidala. Cand prezentatia atinge stramtoarea inferioara (craniul este vizibil), CUD devin expulzive. Sub influenta CUD si a presei abdominale, perineul posterior se destinde, orificiul anal devine beant, progresiunea prezentatiei provocand emisiunea involuntara de urina si materii fecale. Degajarea se face cu deflectare si rotatie externa; trecerea prin orificiul vulvar trebuie sa fie prgresiva si controlata de cel care asista nasterea, pentru avitarea rupturilor perineului destinsla maximum. Pentru usurarea expulziei se practica, mai ales la primipare, epiziotomia.

3) Delivrenta:

Reprezinta perioada a treia sau expulzia placentei. Dupa expulzia fatului cordonul omilical este sectionat intre doua pense. Fatul este asezat pe masa de infasare, unde va fii aspirat de secretii; i se va efectua profilaxia infectiei oculare cu gonococ instituindu-se picaturi cu nitrat de argint in conjunctivele oculare. Fatul va fi apoi sters de vernix (stratul alb cu care sunt acoperiti nou-nascutii) si controlat de neonatolog. In functie de integritate, frecventa cardiaca si plans i se va acorda o "nota" care in termeni medicali este asa numitul scor Apgar. Delivrenta dureaza aproximativ 15-20 de minute. Dupa eliminarea placentei aceasta este luata in palme, invelita in membrane si rasucita pentru a favoriza decolarea completa a membranelor de pe peretii uterului; se evita resturile de membrane, motiv pentru care se recomanda controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine. Se administreaza intramuscular sau intravenos un derivat de secara cornuta sau produse semisintetice : Ergomet, Methergin, Ergonovin, substante ce au actiune uterotona. Se aplica torson steril vulvo-perineal si parturienta este sfatuita sa nu doarma in urmatoarele 2-3 ore.

4) Consolidarea hemostazei:

Reprezinta supravegherea atenta a lauzei in primele 2-4 ore de la nastere, perioada socotita ca apartinand nasterii. Specifice acestei perioade sunt frisonul si cresterea temperaturii, dar sub 38 grade C.

Nasterea prematura

O.M.S. (1961) considera prematura o nastere ce survine inainte de incheierea saptamanii 37 de gestatie (<259 zile). Potrivit Clasificarii Internationale a Maladiilor, limita inferioara de declarare a unui nascut viu este considerata greutatea de 500 g si/sau 22 de saptamani gestationale. In Romania insa limita inferioara este considerata saptamana 28 sau 1000 g greutate la nastere.

Factorii de risc ai nasterii premature:

1) Factorii generali si socio-demografici:

-varsta gravidei peste 35 de ani si sub 18 ani;

-varsta ginecologica redusa (mai putin de 2 ani intre menarha si sarcina);

-varsta paterna peste 45 ani;

-rasa neagra;

-statusul socio-economic precar;

-castigul ponderal deficitar in sarcina;

-prematuritatea gravidei;

-efortul fizic si stresul;

-violenta domestica;

-fumatul, alcoolul si consumul de droguri;

-activitatea sexuala excesiva pe parcursul trimestrelor 2-3.

2) Factorii nutritionali:

-anemia;

-statusul nutritional precar;

-deficit de micronutrienti.

3) Istoricul ginecologic si obstetrical:

-nasterea prematura in antecedente;

-avorturile la cerere;

-amenintarea de avort tratata;

-intervalul redus intre sarcini ( <6 luni intre o sarcina si alta);

-intervalul crescut intre sarcini. ( >10 ani intre o sarcina si alta).

4) Cauze materne:

-afectiunile cardio-pulmonare cronice;

-bolile infectioase;

-bolile digestive;

-endocrinopatiile;

-malformatiile uterine congenitale;

-anomaliile uterine castigate;

-incompetenta cervico-istmica;

-vaginoza bacteriana.

5) Cauze fetale:

-sarcina multipla;

-malformatii fetale;

-intarzierea de crestere intrauterina;

-prezentatiile distocice.

6) Cauze anexiale:

-placenta praevia;

-abruptio placentae;

-insuficienta placentara;

-hidramniosul;

-infectia intraamniotica.

Conduita la nasterea prematura:

Nasterea prematura trebuie sa se deruleze in unitati cu dotare corespunzatoare in ceea ce priveste sala de nastere si sectia de terapie intensiva neo-natala. Daca nasterea s-a produs intr-o maternitate de rang inferior, nou-nascutul va fi transportat de urgenta intr-o unitate abilitata pentru ingrijirea prematurilor.

Alegerea caii de nastere: in cazul prezentatiei pelviene se prefera nasterea prin operatie cezariana. In cazul prezentatie craniene, nasterea se va derula pe cale joasa, iar cezariana va avea indicatiile obstetricale obisnuite. In travaliu se va institui mamei o perfuzie cu ser glucozat, si vitamine din grupul B, vitamina C, K1, oxigenoterapie intermitenta. Este preferata analgezia epidurala. La nastere este obligatorie prezenta medicului neonatolog. Se va practica sistematic epiziotomia profilactica. Cordonul ombilical va fi clampat mai tarziu si se va mulge catre fat (modifica avantajos hemodinamica fetala). Dupa eliminarea placentei, controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine este obligatoriu.

In imagine: fat in prezentatie pelviana (de obicei o caracteristica a fetilor prematuri).

Sarcina multipla

Sarcina multipla reprezinta o sarcina cu doi sau mai multi feti.

Sarcina gemelara (cu doi feti), poate fi rezultatul fecundarii a doua ovule de catre doi spermatozoizi => gemeni dizigoti, sau poate fi rezultatul diviziunii oului (un singur ovul fecundat de un singur spermatozoid) in doi produsi de conceptie cu acelasi material genetic => gemeni monozigoti. Gemenii dizigoti prezinta fiecare cate o placenta, in schimb gemenii monozigoti, in functie de momentul la care se produce separarea celor doi embrioni pot prezenta particularitati astfel:

-gemeni monozigoti in sarcina bicoriala (doua placente) sau monocoriala (o placenta);

-sarcina gemelara monocoriala diamniotica (o singura placenta cu doi saci amniotici);

-sarcina gemelara monocoriala monoamniotica (o singura placenta cu un singur sac amniotic).

Asa zisii siamezi, gemenii conjugati sau monstrii dublii rezulta daca oul se divide mai tarziu de 10-14 zile de la aparitia sa.

Riscul ca o sarcina sa fie gemelara depinde de componenta ereditara (femeile ale caror mame / surori au gemeni au sansa mai mare de a avea gemeni, si de asemenea un factor exogen este reprezentat de tehnicile de reproducere asistata.

Complicatii unei sarcini gemelare pot fii: anemiile, castigul ponderal mai important, edeme ale membrelor inferioare mai frecvente, pre-eclampsia, placenta praevia, hidramniosul, avorturile spontane, ruptura prematura de membrane, nasteri premature, malformatii congenitale, sindromul transfuzional (sd. "transfuzor-transfuzat"=trecerea sangelui dintr-o circulatie placentara in alta prin anastomoze ce pot duce la dezvoltarea insuficienta a unuia dintre feti).

Managementul unei sarcini gemelare ar consta in suplimentarea cu fier si acid folic, evitarea exercitiilor fizice intense, odihna prelungita, controale prenatale frecvente, intreruperea activitatii profesionale din luna a 6-a de sarcina. De asemenea se mai practica cerclajul profilactic si utilizarea corticoizilor in cazul unei amenintari de nastere prematura inainte de 34 de saptamani, pentru accelerarea maturizarii pulmonare.

Embrioreductia este o metoda chimica de eliminare a fetilor in cazul unei sarcini multiple de 3 sau mai multi feti. Aceasta se efectueaza pe cale transvaginala sau transabdominala, introducand un ac sub control ecografic in toracele fetal sau in cordul fetal si injectand clorura de potasiu pentru a produce asistolie fetala. Aceasta se realizeaza in primul trimestru de sarcina.