Nasterea prematura

O.M.S. (1961) considera prematura o nastere ce survine inainte de incheierea saptamanii 37 de gestatie (<259 zile). Potrivit Clasificarii Internationale a Maladiilor, limita inferioara de declarare a unui nascut viu este considerata greutatea de 500 g si/sau 22 de saptamani gestationale. In Romania insa limita inferioara este considerata saptamana 28 sau 1000 g greutate la nastere.

Factorii de risc ai nasterii premature:

1) Factorii generali si socio-demografici:

-varsta gravidei peste 35 de ani si sub 18 ani;

-varsta ginecologica redusa (mai putin de 2 ani intre menarha si sarcina);

-varsta paterna peste 45 ani;

-rasa neagra;

-statusul socio-economic precar;

-castigul ponderal deficitar in sarcina;

-prematuritatea gravidei;

-efortul fizic si stresul;

-violenta domestica;

-fumatul, alcoolul si consumul de droguri;

-activitatea sexuala excesiva pe parcursul trimestrelor 2-3.

2) Factorii nutritionali:

-anemia;

-statusul nutritional precar;

-deficit de micronutrienti.

3) Istoricul ginecologic si obstetrical:

-nasterea prematura in antecedente;

-avorturile la cerere;

-amenintarea de avort tratata;

-intervalul redus intre sarcini ( <6 luni intre o sarcina si alta);

-intervalul crescut intre sarcini. ( >10 ani intre o sarcina si alta).

4) Cauze materne:

-afectiunile cardio-pulmonare cronice;

-bolile infectioase;

-bolile digestive;

-endocrinopatiile;

-malformatiile uterine congenitale;

-anomaliile uterine castigate;

-incompetenta cervico-istmica;

-vaginoza bacteriana.

5) Cauze fetale:

-sarcina multipla;

-malformatii fetale;

-intarzierea de crestere intrauterina;

-prezentatiile distocice.

6) Cauze anexiale:

-placenta praevia;

-abruptio placentae;

-insuficienta placentara;

-hidramniosul;

-infectia intraamniotica.

Conduita la nasterea prematura:

Nasterea prematura trebuie sa se deruleze in unitati cu dotare corespunzatoare in ceea ce priveste sala de nastere si sectia de terapie intensiva neo-natala. Daca nasterea s-a produs intr-o maternitate de rang inferior, nou-nascutul va fi transportat de urgenta intr-o unitate abilitata pentru ingrijirea prematurilor.

Alegerea caii de nastere: in cazul prezentatiei pelviene se prefera nasterea prin operatie cezariana. In cazul prezentatie craniene, nasterea se va derula pe cale joasa, iar cezariana va avea indicatiile obstetricale obisnuite. In travaliu se va institui mamei o perfuzie cu ser glucozat, si vitamine din grupul B, vitamina C, K1, oxigenoterapie intermitenta. Este preferata analgezia epidurala. La nastere este obligatorie prezenta medicului neonatolog. Se va practica sistematic epiziotomia profilactica. Cordonul ombilical va fi clampat mai tarziu si se va mulge catre fat (modifica avantajos hemodinamica fetala). Dupa eliminarea placentei, controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine este obligatoriu.

In imagine: fat in prezentatie pelviana (de obicei o caracteristica a fetilor prematuri).

Sarcina multipla

Sarcina multipla reprezinta o sarcina cu doi sau mai multi feti.

Sarcina gemelara (cu doi feti), poate fi rezultatul fecundarii a doua ovule de catre doi spermatozoizi => gemeni dizigoti, sau poate fi rezultatul diviziunii oului (un singur ovul fecundat de un singur spermatozoid) in doi produsi de conceptie cu acelasi material genetic => gemeni monozigoti. Gemenii dizigoti prezinta fiecare cate o placenta, in schimb gemenii monozigoti, in functie de momentul la care se produce separarea celor doi embrioni pot prezenta particularitati astfel:

-gemeni monozigoti in sarcina bicoriala (doua placente) sau monocoriala (o placenta);

-sarcina gemelara monocoriala diamniotica (o singura placenta cu doi saci amniotici);

-sarcina gemelara monocoriala monoamniotica (o singura placenta cu un singur sac amniotic).

Asa zisii siamezi, gemenii conjugati sau monstrii dublii rezulta daca oul se divide mai tarziu de 10-14 zile de la aparitia sa.

Riscul ca o sarcina sa fie gemelara depinde de componenta ereditara (femeile ale caror mame / surori au gemeni au sansa mai mare de a avea gemeni, si de asemenea un factor exogen este reprezentat de tehnicile de reproducere asistata.

Complicatii unei sarcini gemelare pot fii: anemiile, castigul ponderal mai important, edeme ale membrelor inferioare mai frecvente, pre-eclampsia, placenta praevia, hidramniosul, avorturile spontane, ruptura prematura de membrane, nasteri premature, malformatii congenitale, sindromul transfuzional (sd. "transfuzor-transfuzat"=trecerea sangelui dintr-o circulatie placentara in alta prin anastomoze ce pot duce la dezvoltarea insuficienta a unuia dintre feti).

Managementul unei sarcini gemelare ar consta in suplimentarea cu fier si acid folic, evitarea exercitiilor fizice intense, odihna prelungita, controale prenatale frecvente, intreruperea activitatii profesionale din luna a 6-a de sarcina. De asemenea se mai practica cerclajul profilactic si utilizarea corticoizilor in cazul unei amenintari de nastere prematura inainte de 34 de saptamani, pentru accelerarea maturizarii pulmonare.

Embrioreductia este o metoda chimica de eliminare a fetilor in cazul unei sarcini multiple de 3 sau mai multi feti. Aceasta se efectueaza pe cale transvaginala sau transabdominala, introducand un ac sub control ecografic in toracele fetal sau in cordul fetal si injectand clorura de potasiu pentru a produce asistolie fetala. Aceasta se realizeaza in primul trimestru de sarcina.

Izoimunizarea si hipertensiunea in sarcina

Izoimunizarea:

Definitie: incompatibilitatea de grup sangvin sau Rh intre mama si fat.

Management: La prima consultatie prenatala se determina gravidei dar si tatalui copilului grupul sangvin si Rh-ul.

*Daca mama este Rh pozitiv nu poate sa apara izoimunizarea.

*Daca mama este Rh negativ si tatal Rh negativ nu poate sa apara izoimunizarea deoarece fatul va fi Rh negativ.

*Daca mama este Rh negativ si tatal este Rh pozitiv heterozigot sunt 50% sanse ca fatul sa fie Rh pozitiv si mama Rh negativ cu tata Rh pozitiv homozigot fatul este sigur Rh pozitiv => in aceasta ultima descriere sigur apare izoimunizarea.

La gravidele cu risc se determina titrul de anticorpi la prima vizita prenatala. Daca titrul ramane negativ tot timpul sarcinii inseamna ca nu s-a produs izoimunizarea dar este necesara o profilaxie speciala la nastere. Daca titrul de anticorpi anti-Rh devine pozitiv sarcina este considerata complicata prin izoimunizare Rh. Acestor gravide li se va efectua o amniocenteza si o cordocenteza, vizitele prenatale fiind in acest caz cu mult mai frecvente, monitoprizandu-se atent dezvoltarea fetala, grosimea si structura placentara etc.

Profilaxia speciala presupune administrarea de imunoglobulina antiD mamelor Rh negative ce au nascut feti Rh pozitiv. Se vor recolta doua probe de sange de la mama si doua de la fat-din cordonul ombilical. Din sangele venos matern se vor determina: grupa de sange, prezenta de anticorpi anti D, testul Kleihauer-Betke. Din sangele fetal se vor determina: grupa de sange, factorul Rh si testul Coombs direct. Astfel pot beneficia de profilaxie femeile Rh negative cu fat Rh pozitiv compatibil cu mama in sistemul ABO, daca testul Coombs direct e negativ si daca anticorpii anti-D din sangele matern sunt absenti. Se administreaza astfel intramuscular o doza standard de imunoglobulina anti D in primele 72 de ore de la nastere, dupa care se mai determina titrul de anticorpi la 6 luni si la un an iar daca acestia sunt absenti, profilaxia a fost reusita.

In cazul izoimunizarii se recomanda exsanguinotransfuzia +/- fototerapia cu lumina ultravioleta si tratament cu Fenobarbital.

Hipertensiunea in sarcina:

Definitie: Valori ale tensiunii arteriale sistolice > 140 mm Hg si a tensiunii diastolice > 90 mm Hg; de asemenea o crestere >30 mm Hg a tensiunii sistolice si >15 mm Hg a tensiunii diastolice constituie hipertensiunea gestationala.

Clasificare:

-Hipertensiune preexistenta sarcinii;

-Hipertensiune indusa de sarcina (HTAIS);

-Preeclampsia care reprezinta o hipertensiune (>140/90 mm Hg) asociata cu proteinurie (>100mg/dl);

-Eclampsia care se caracterizeaza prin aparitia de convulsii dupa 20 de saptamani de sarcina in absenta unei afectiuni ale SNC;

-Sindromul HELLP reprezinta aparitia hemolizei (anemie si cresterea bilirubinei, cresterea transaminazelor si scaderea numarului de trombocite).

Factori de risc: primiparitate, varsta>40 ani, rasa africana, antecedente de HTAIS, HTA cronica, boala renala cronica, diabet, sarcina gemelara.

Management:

Sunt obligatorii investigatii paraclinice ce vor include:EKG, biochimie inclusiv creatinina si acid uric, sumar de urina cu determinarea proteinuriei.

Pentru gravidele cu HTAIS usoara, inainte de termen se recomanda monitorizare atenta si efectuarea testelor non-stress la cel putin o data pe saptamana pana la 32 de saptamani de sarcina si de 2-3 ori pe saptamana pana la nastere.

Pentru gravidele cu HTAIS severa inainte de termen se recomanda tratament cu antihipertensive si sulfat de magneziu cu incercarea de a prelungi cat mai mult posibil gestatia.

Pentru gravidele aproape de termen cu HTAIS se recomanda inducerea travaliuliu sau nastere prin operatie cezariana.

Placenta praevia si abruptio placentae

Placenta praevia

Definitie: placenta inserata la nivelul segmentului inferior, inaintea drumului de exteriorizare a fatului.

Cauze:

-multiparitate;

-vascularizatie endometriala precara, care influenteaza negativ implantarea;

-avorturi repetate;

-uter cicatriceal (post operatii cezariene, perforatii, miometrectomii);

-insertie praevia in antecedente;

-placente cu insertie mare ( sarcina gemelara);-afectiuni ale mucoasei uterine : endometrite, hipoplazia, fibroame submucoase.

Semne si simptome de placenta praevia:

1) In cursul sarcinii si travaliu:

-hemoragia - care se produce din cauza rupturii vilozitatilor coriale crampon => exteriorizare de sange matern; sangerarea este accentuata.

2) Dupa nastere (complicatii):

-imposibilitate de contractie eficienta a uterului;

-instalarea tulburarilor de coagulare;

-fisuri.

In placenta praevia apar sangerari exteriorizate prin vagin, insa neinsotite de durere. Mai apar: paloare vertij, tahicardie, scaderea TA. Poate duce la ruptura spontana a membranelor si nastere prematura.

Tratament:

-In timpul sarcinii: in cazul hemoragiilor se recomanda spitalizare; se administreaza antispastice, beta-mimetice, antianemice.

-In timpul travaliului: daca conditiile permit, nasterea se poate realiza pe cale naturala, insa in cele mai multe cazuri se practica cezariana; cezariana poate fii urmata de histerectomie de necesitate (evacuarea uterului impreuna/sau nu cu anexele).

Abruptio placentae

Definitie: decolarea prematura de placenta normal inserata / hematom retroplacentar / apoplexia utero-placentara.

Cauze:

-cresterea fenomenelor de hipercoagulabilitate;

-disfunctia sistemului de coagulare uteroplacentar;

-modificari vasculare locale (vasculopatia placentara);

-boli vasculare materne;

-deficiente vitaminice;

-factori mecanici accidentali;

-multiparitatea;

-ruptura prematura a membranelor prelungita;

-apoplexia utero-placentara anterioara;

-alti factori: nervosi-soc psihic, anestezii loco-regionale, travalii rapide.

Apoplexia utero-placentara se poate complica ducand la intreruperea circulatiei materno-fetale, moartea fatului, fenomene de CID si chiar moartea mamei.

Semne si simptome: hipertonie uterina, sangerare vaginala, durere abdominala violenta cu stare sincopala, urmata de starea de soc cu paloare, transpiratii reci, senzatie de sete, anxietate, hipotensiune, tahicardie.

Tratament:

-profilactic: evitarea traumelor, a socurilor psihice, monitorizarea bolilor asociate sarcinii, indeosebi a hipertensiunii arteriale.

-curativ: ruperea artificiala a membranelor, evacuarea uterului post-partum, reanimarea.

Boala trofoblastica gestationala

Boala trofoblastica gestationala (BTG) este consecinta distrofiei si proliferarii vilozitatilor coriale de la nivelul trofoblastului. Mola hidatiforma benigna, mola invaziva, tumora trofoblastica a situsului placentar si coriocarcinomul, sunt incluse in conceptul de BTG.
Factorii de risc sunt: varsta mamei > 40 ani, rasa neagra, antecedentele molare, fumatul si regimul alimentar hipoproteic.
1) Mola hidatiforma:
a) Forma completa: lipseste complet embrionul; rezulta din ovul gol, fara material genetic, fecundat de doi spermatozoizi;

b) Forma partiala: embrion anormal ce rezulta din fecundarea unui ovul viabil de catre doi spermatozoizi (dispermie).

c) Mola invaziva: se caracterizeaza prin invazia vilozitatilor coriale in miometru si constatarea hiperplaziei trofoblastice in structura miometriala afectata. Macroscopic masa molei e formata din vezicule cu diametre variabile, sferice sau elipsoidale, translucide sau opace, legate prin filamente foarte fine, cu continut lichidian, clar sau opalescent. In aceasta situatie ovarele se transforma chistic. Se poate complica cu ascita, ruptura, hemoragie sau infectie.

d) Tumora trofoblastica a situsului placentar se caracterizeaza prin interesarea numai a citotrofoblastului vilozitar in patul de insertie al placentei.

2) Coriocarcinomul: Tumora constituita din toate tipurile de trofoblast, caracteristica fiind absenta vilozitatilor coriale. Se prezinta sub forma unui nodul rosu, friabil, foarte sangerand, care infiltreaza miometrul progresiv, profund, ulterior seroasa, parametrele, ligamentele rotunde. Exista si o extensie locala spre vagin. Disemineaza pe cale hematogena, cu localizare in special la nivelul plamanului.

Diagnostic clinic in BTG:

-Manifestari de sarcina mai accentuate, manifestate prin greata, varsaturi repetate si intense. Se asociaza cu pierderi neregulate de sange si eliminare de mici vezicule, cu hemoragie vaginala variabila.

-La examenul local vaginal: col modificat specific, evidentierea veziculelor molare, cu uter mai mare decat varsta gestationala, moale, greu delimitabil.

-Se poate asocia cu chisturi ovariene luteinice, hipertiroidism, insuficienta respiratorie acuta.

Diagnostic paraclinic in BTG:

-HCG in valori mai mari decat in mod normal;

-ecografie abdominala ce evidentiaza imaginea patognomonica de "fulgi de zapada";

-markeri tumorali;

-CT;

-RMN.

Diagnostic clinic si paraclinic in coriocarcinom:

- hemoragie variabila, persistenta, neregulata;

- dureri de intensitate scazuta sau lipsesc;

- la examenul cu valvele se evidentiaza o usoara crestere in volum a uterului de consistenta moale;

- mari cantitati de HCG;

- ecografic se observa o formatiune sferica, bine delimitata cu sediul intramiometrial;

- diseminarile pulmonare sunt observate cu ajutorul radiografiilor sau CT-ului.

Deoarece aceste situatii de sarcina sunt patologice conduita va fi evacuarea ei. Se va adauga in schema de tratament, administrarea de mono- sau polichimioterapice.

Dupa evacuarea unei astfel de sarcini se recomanda contraceptia hormonala pentru a evita aparitia unei sarcini in primul an dupa interventie